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头胎剖宫产,二胎未必也要剖?

随着单独二胎政策的实行,不少符合条件的家庭都在筹划着孕育二胎。想通过顺产方式生下孩子是不少女性的心愿,但由于各种各样的原因,有些妇女在生宝宝的时候不得已选择了剖腹产。

在以往单胎政策下,头胎剖腹产后大多不会有太多后续的麻烦,但当怀了第二胎,面临再一次分娩的时候,究竟能不能一偿心愿顺产生下二宝呢?

一次剖宫产,不一定次次剖宫产

1916年,美国最早提出了「一次剖宫产,永远剖宫产」的理念,即有过剖腹产经历的女性再次怀孕以后,还应採用剖腹产的分娩方式。原因是剖宫产后,瘢痕子宫承受压力的能力比较差,如果顺产而受到宫腔的压力时,很有可能出现破裂,甚至大出血,出于安全的考虑,医生们往往会选择更稳妥的生产方式。直到现在,我国大多数的医疗机构还在遵循着这一医疗原则。

直到20世纪80年代,上述观点被打破,美国提出了「剖宫产术后阴道试产」的概念,此后便开展了大量关于剖宫产后阴道分娩(VBAC)的研究。近年来,我国的一些大型医院也在积极尝试剖宫产后阴道分娩。

「剖腹产的后续问题很大,在给瘢痕子宫做剖腹产的过程中,由于上次手术带来的腹壁粘连问题是很常见的,有的甚至还有子宫壁粘连的情况,医生在分离粘连的时候,手术器械有可能直接进入宫腔,很有可能对胎儿、输尿管、膀胱造成损伤。」首都医科大学附属北京友谊医院妇产科主任蔺莉告诉《身体地理》,「而且第二次剖腹产手术带来的粘连会更严重,虽然有的产妇表示只生两个以后就不生了,但很难说以后就不会遇到其他妇科的问题,例如遇到巨大子宫肌瘤时还需打开腹壁剔除,更容易对腹腔内器官造成伤害;此外,单纯靠现有的避孕措施都不能100%避孕,两次甚至多次剖宫产的妇女,一旦怀孕再做人工流产,人流的併发症会更高,比如穿孔、出血。」

「所以,我们现在建议有条件的孕妇可以尝试剖宫产后阴道分娩,当然要在充分的评估并符合其适应证的情况下进行。」

北京美中宜和妇儿医院丽都院区产科主任刘志茹告诉《身体地理》:「第一胎剖腹产后,子宫瘢痕组织癒合需要一定的时间,一般为19~24个月,过了这个时间以后再怀孕相对比较安全,此外,怀第二胎时如果没有剖腹产的指征,比如骨盆太小、产道狭窄、胎儿过大、胎位不正等情况,那么第二胎是可以尝试顺产的。」

她还补充到,有的产妇在第一胎的分娩过程中,本来採用顺产,但因特殊情况改做剖宫产,这种有试产经历的孕妇比从来没有试产过的产妇产程要快,风险也会相对较小,成功机率会更高。

充分考虑其风险

蔺莉告诉《身体地理》,医生应将剖宫产后阴道分娩的所有风险充分告知产妇,让她们在此基础上进行选择,一旦出现紧急情况才能更好地配合医生做剖腹产。

子宫破裂无疑是剖宫产后阴道分娩最糟糕的结果,也是需要孕妇和医生充分考虑的问题。为了规避这一风险,需要严密的评估、观察和监测。

为了应对逐渐增多的有剖宫产史的孕妇,北京友谊医院妇产科正在逐步建立一种模式:凡是有子宫瘢痕的孕妇,在建档以后,一般要去高危门诊进行产科检查,并仔细了解她第一次採用剖宫产的原因、第一次手术过程是否顺利、术后有没有感染、瘢痕癒合情况等信息。

「我们一般会要求患者提供第一次剖宫产的手术志和病历复印件,再结合产检和问诊的结果,综合评估。」蔺莉说,「如果上次剖宫产指征不存在,又未出现新的剖宫产适应证,同时,第一次手术顺利,没有发生感染,瘢痕癒合良好,产妇年轻,胎儿中等大小,骨盆正常,那么她阴道分娩的成功机率就会高。」

另外,随着孕妇在中孕或晚孕期间子宫增大,产检的医生会重点观察子宫厚度。「一般来说,瘢痕厚度在0.25~7.5px之间,阴道分娩相对安全。」刘志茹说。

还有一个重要因素就是第一次剖腹产的子宫切口。「只有子宫下段的横切口才适合阴道分娩,因为子宫下段承受的压力小,破裂的风险较低。但古典式剖腹产(宫体部位的纵切口)则不能阴道分娩,因为这个位置承受压力差,很容易破裂,而且宫体部的基层很厚,破裂以后出血会非常多,可能导致产妇休克甚至死亡,此外,T型切口由于承受压力较弱,也不建议採用阴道分娩。」

蔺莉还补充,按照美国妇产科协会的规定,孕妇此前最多有两次剖宫产,才可选择阴道分娩,如果超过两次,则不能採用阴道分娩的方式;另外,如果子宫上还有别的瘢痕,如以前做过子宫肌瘤的剔除,或者有过子宫破裂的病史,也都不适合阴道分娩。

就这样,即便是通过层层筛选,符合剖宫产后阴道分娩条件的孕妇,在产检以后,还要有一个非常谨慎、仔细的产程观察,「毕竟子宫上有一个瘢痕,我们要时刻观察子宫破裂的先兆(如腹痛、血尿等),要在先兆破裂阶段阻止它,然后改做剖腹产。」

剖宫产后阴道分娩对医院的医疗条件要求很高,产妇最好选择能够做急诊剖宫产手术的医院,一旦出现子宫破裂必须立即手术,并在数分钟内实施,这需要具有预先判断的经验、具有做妇科手术能力的专业团队,有血库能够进行紧急输血等等。另外,一旦子宫发生破裂,宫腔出血,胎儿就会有窒息的可能性,所以新生儿科也必须到位。

贴士:二胎顺产要符合的条件

1. 前次剖宫产术式为子宫下段横切口,且术后切口癒合好,无感染;

2. 前次剖宫产指征不存在,又未出现新的剖宫产适应证;

3. 无妊娠合併症;

4. 此次分娩距上次剖宫产2年以上;

5. 医院需具备随时手术、输血和抢救的条件。

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